21.06.02
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНТРАНС РОССИИ)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
21 июня 2002г. Москва №НА-210-р
О результатах расследования инцидента с самолетом Ту-134А RA-65919 авиакомпании «Аэро рент»
Двадцать четвертого мая 2002 г. при выполнении рейса НРО-9720 по маршруту Самара — Москва (Внуково) после посадки с посадочным курсом 240°, днем, в простых метеоусловиях произошло выкатывание на боковую полосу безопасности самолета Ту-134А RA-65919 OOO «Авиакомпания «Аэро рент» (авиакомпания «Аэро рент»), подконтрольной ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России.
Оборудование аэропорта и самолет повреждений не имеют.
Полет выполнялся в составе командира воздушного судна (КВС) Г.А. Чхетиани, второго пилота А.В. Ракитина (шеф-пилота авиакомпании), штурмана С.М. Додонова и бортмеханика И.В. Иванова.
Посадка произведена через 9 минут после прекращения слабого ливневого дождя, шедшего 12 минут. Состояние ВПП — чистая, мокрая, местами участки сухой поверхности, без посторонних предметов. Коэффициент сцепления — 0,50. Метеоусловия: ветер 180°, 3 м/с, видимость 10 км, значительная кучево-дождевая облачность, градоопасный очаг на удалении 5-10 км.
После приземления самолета в зоне фиксированного приземления на удалении 740 м от входного порога ВПП на рекомендованной посадочной скорости 255 км/ч, с вертикальной перегрузкой 1,25 ед, с положительным тангажом 3° практически по оси ВПП, на режиме работы двигателей «малый газ» и опускания передней опоры шасси экипаж выпустил интерцепторы и включил реверс.
Начальный этап пробега особенностей не имеет.
В нарушение п. 4.6.1 РЛЭ «Заход на посадку» подраздела 02: «КВС убирает интерцепторы в конце пробега» экипаж убрал их при работающем реверсе на скорости 185 км/ч.
На удалении 1800 м от входного порога ИВПП (при длине ИВПП 3000 м) на скорости 140 км/ч экипаж выключил реверсивное устройство. Фразы из переговоров в экипаже: «В конец пойдем» перед пролетом ближнего приводного радиомаяка и «Все до конца» перед выключением реверса, вероятно, могут «Свидетельствовать о том, что на участке пробега от выключения реверса до слова «Торможу» (в течении ~ 15 с) применение тормозов колес осуществлялось не в полной мере.
Первое отклонение по курсу произошло влево (в сторону ветра) на скорости 135 км/ч.
Причина разворота самолета по ветру обусловлена сочетанием нескольких факторов. Во-первых, уменьшением эффективности путевой управляемости из-за разгрузки передней стойки шасси вследствие ранней уборки интерцепторов. Во-вторых, уменьшением устойчивости, т.е. уменьшением стабилизирующих моментов от основных стоек шасси как из-за неравномерного коэффициента сцепления на отдельных участках ИВПП, так и начала юзового движения основных колес шасси из-за «увядания» антиюзовой автоматики. В-третьих, возможным порывом боковой составляющей ветра до 6м/с (подтверждается фактической погодой аэропорта Внуково на 12ч 30 мин.).
Экипаж парировал тенденцию к левому уклонению отклонением руля направления до 14°, и далее постепенно возвращал руль направления в нейтральное положение. На этом участке пробега прослушиваются команды: «Торможу», «Не тормозится».
Находясь примерно на оси ИВПП, на удалении ~ 700 м от входного порога и на скорости 115 км/ч, экипаж принял решение на повторное включение реверсивного устройства с одновременным отклонением руля направления для парирования вновь развивающейсяся тенденции самолета к левому развороту.
То, что КВС по поведению ВС не спрогнозировал развитие ситуации и повторно включил реверс явилось основной ошибкой экипажа. Потеряв аэродинамическую эффективность руль направления из-за включенного реверса и имея низкую путевую устойчивость из-за юза основных колес шасси, самолет начал разворачиваться на ветер, несмотря на дальнейшее полное отклонение совмещенного путевого управления, т.е. потерял путевую управляемость. Снятие режима реверса через ~ 6 с уже не могло предотвратить дальнейший разворот самолета влево даже при попытке экипажа разгрузить переднюю стойку шасси полным отклонением руля высоты на кабрирование для уменьшения нагрузки на переднюю стойку шасси и улучшения путевой устойчивости ВС, так как самолет уже вышел на закритические углы увода по шасси.
Сход самолета с ИВПП произошел на удалении 297 м до входного порога на V пр. ~ 55км/ч. В процессе схода ВС с ИВПП произошло восстановление путевой устойчивости и управляемости.
Причиной потери путевой устойчивости и управляемости на пробеге явилось сочетание ряда факторов:
преждевременная уборка интерцепторов;
повторное включение реверса в процессе прогрессирующей раскачки ВС в путевом канале;
возможное увеличение скорости ветра с 3 м/с к моменту приземления до 6 м/с в процессе пробега;
неравномерный коэффициент сцепления, связанный с наличием осадков на отдельных участках ИВПП;
несинхронность выхода двигателей на режим реверса.
В процессе расследования при проверке организации летной работы Департаментом летных стандартов в авиакомпании «Аэро рент» выявлены серьезные недостатки:
1. Подтверждение минимумов КВС осуществляется с применением черных (непрозрачных) шторок в рейсовых условиях.
2. Свидетельство об окончании обязательных курсов повышения квалификации КВС Г.А. Чхетиани фальсифицировано. Руководство УТЦ-21 не подтвердило пребывание на курсах Г.А. Чхетиани и выдачу ему свидетельства.
3. Порядок проведения предварительной подготовки в нарушение НПП ГА-85 (пп. 3.6.1 и 3.6.2) не соблюдается. Предварительные подготовки проводятся не с отдельными экипажами и не по конкретному маршруту, а одновременно со всем летным составом и по всем заявленным регионам полетов авиакомпании.
4. Требования НПП ГА-85 (п. 3.4) в части порядка формирования экипажей авиакомпании систематически нарушаются. Приказы о формировании экипажа не выполняются.
5. Сведения об обязательных мероприятиях по поддержанию квалификации летных специалистов, заявленных в свидетельстве эксплуантанта, недостоверны.
Выявленные недостатки свидетельствуют о том, что в ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России должных выводов из результатов расследования тяжелого авиационного происшествия с самолетом Ил-76 RA-76588 АТК «Русь», происшедшего 14 июля 2001 г. в аэропорту Чкаловский (распоряжение Минтранса России от 07.12.01 # НА-429-р) не сделано и, несмотря на неоднократные требования руководства ГСГА Минтранса России по повышению качества сертификации эксплуатантов, очередное продление свидетельства авиакомпании «Аэро рент» осуществлено на низком уровне.
В связи с выявленными при расследовании недостатками полеты авиакомпании были запрещены. Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России довести настоящее распоряжение до подконтрольных авиапредприятий и организовать дополнительное изучение летным составом мер по предотвращению выкатываний воздушных судов за пределы ВПП.
2. Руководителю ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России до 28 июня 2002 г.:
2.1. Представить объяснение по выявленным фактам неудовлетворительного контроля за деятельностью авиакомпании «Аэро рент».
2.2. Доложить в УГНБП о мерах, принятых для устранения недостатков организации летной работы авиакомпании «Аэро рент».
3. Рекомендовать директору авиакомпании «Аэро рент»:
3.1. Рассмотреть вопрос о соответствии должностных лиц авиакомпании (А.А. Чхетиани, А.В. Ракитина, Г.А. Чхетиани) возложенным на них обязанностям.
3.2. Разработать порядок проведения предварительных подготовок с учетом специфики выполняемых полетов и утвердить его в Департаменте летных стандартов.
4. Контроль за исполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А. Рудакова.
А. В. Нерадько
Первый заместитель Министра